ГИСТОПЛАЗМОЗ

Болезнь относится к числу глубоких системных микозов, вызывается диморфным грибом Hiastoplasmacapsulatum. Заражение происходит аэрогенно, при вдыхании спор гриба. Особенно их много в почве,загрязненной испражнения птиц и летучих мышей.

Попадая в альвеолы, споры превращаются в дрожжеподобныеклетки. Затем инфекция распространяется во все внутренние органы. Очаги поражения подвергаются казеозному некрозу с последующим обызвествлением, напоминая очаги Гона. Возбудитель обладает свойством паразитировать внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы, поэтому гистоплазмоз называют иногда ретикулоэндотелиальным циотмикозом.

Дети болеют значительно чаще, чем взрослые. Выделяют две формы — диссеминированную и хроническую легочную. У грудных детей преобладает первая.

Клиника. Диссеминированная форма начинается как:

• острая пневмония — повышение температуры, одышка, кашель;
патологический процесс в легких, в отличие от бактериальной
пневмонии, всегда носит распространенный характер, поэтому
разнообразные обильные хрипы выслушиваются с обеих сторон
и носят рассеянный характер; рентгенологически определяется
интерстициальная пневмония — усиление легочного рисунка за
счет инфильтрации интерстиция легких, что придает рентгеноло-
гической картине грубый, крупноячеистый, петлистый характер;
• состояние ребенка быстро ухудшается из-за вовлечения в пато-
логический процесс многих внутренних органов; характерны:
генерализованное увеличение периферических лимфатических
узлов и гепатоспленомегалия.
Как и при многих других грибковых процессах, отсутствуют ост-
ровоспалительная реакция со стороны показателей периферической
крови: СОЭ увеличена весьма умеренно или нормальная, формула
крови не изменена. Эозинофилия отмечается не всегда. Однако при-
соединение вторичной бактериальной инфекции, нередко осложня-
ющее основное заболевание, может изменить картину крови. Смерть
чище всего наступает от дыхательной недостаточности, профузного
желудочно-кишечного кровотечения или сепсиса.
Диагноз. Подозрение на гистоплазмоз должно возникнуть в связи с
указанием на контакт ребенка с птицами, почвенной пылью, а также
при выявлении необычной двусторонней интерстициальной пневмо-
нии.
Диагноз верифицируют с помощью:
• кожной пробы с гистоплазмином, эта проба аналогична пробое
Манту, читается через 48—72 часа и оценивается как положи-
тельная, если имеет место инфильтрат (папула) размеров 5 мм в
диаметре и более; положительная проба свидетельствует о сенси-
билизации организма, однако если она впервые выявлена у остро
заболевшего ребенка, то может иметь диагностическое значение,
со временем она угасает;
• определение титра антител в реакции связывания комплемента
(РСК): первоначальный титр 1:8 характерен для активной формы
заболевания;
• иммунодиффузная проба с М-антигеном гистоплазмы считается
более достоверной, чем РСК;

Окончательный диагноз может быть поставлен на основании обнаружения возбудителя или дрожжевых клеток при посеве материала о' больного (мокрота, кал), или в гистологических препаратах печени лимфатических узлов, костного мозга.

Лечение. Препаратом выбора является амфотерицин В, которы!вводится внутривенно капельно, ежедневно один раз в день, кур.лечения составляет2 нед. Возможны рецидивы болезни, поэтом;курсы препарата могут быть назначены повторно.

Х-гистиоцитоз

(син.: болезнь Абт—Леттерер—Зиве, болезнь Хенда-Шюллера-
Крисчена, болезнь Таратынова; описана в 1924 г. американским педи-
атром A.F. Abt, немецким патологом Е. Letterern шведским педиатром
S. Sive)

Указанные как синонимы болезни объединяются общим терми-
ном «X—гистиоцитоз» и, как считают, представляют собой разные
стадии одного и того же процесса.

Болезнь заключается в выраженной инфильтрации атипичными гис-
тоцитарными элементами различных органов и систем. Мононуклеарные
макрофаги или мононуклеарные фагоциты (синоним — гистиоциты)
распространены в организме повсеместно и в зависимости от той или
иной ткани имеют специфические названия — гистиоциты, купферов-
ские клетки, остеокласты и др. Этим обстоятельством и обусловлено
большое разнообразие клинических симптомов.


Для болезни Абт—Леттерер—Зиве характерны:

• лихорадка;
• симптомы общей интоксикации;
• постепенно наступающее истощение (кахексия);
• поражение кожи, напоминающее себорейную экзему или аллер-
гический диатез;
• гепатомегалия;
• лимфаденопатия;
• поражение костей.
Болезнь Хенд-Шюллер-Крисчена протекает с:
• множественными поражениями костей;
• экзофтальмом;
• несахарным диабетом.

Наиболее доброкачественная форма X—гистиоцитоза — эозино-
фильная гранулема Таратынова, специфическим симптомом которой
ииляется изолированное, локальное поражение одной кости. Болезнь
начинается с первых месяцев жизни, развивается постепенно, пре-
обладают общие неспецифические симптомы — вялость, снижение
ни петита, замедление темпов прибавки массы тела. Первые специ-
фические симптомы болезни иногда обнаруживаются случайно: при
рентгенографии грудной клетки, черепа, производимой по различ-
ным показаниям. При этом обнаруживают деструкцию костей: чаще
это кости черепа, таза, трубчатые кости, позвонки.

Если отмечается поражение одной кости, говорят о 1-ой стадии
болезни, при поражение нескольких костей — о 2-ой. При этом могут
быть производные симптомы — экзофтальм (поражение костей глаз-
ницы и гистиоцитарная инфильтрация ретробульбарной клетчатки в
пей), несахарный диабет, поражение в области турецкого седла и др.
Поражение костей представляется в виде костных дефектов, име-
ющих «ландкарточные» очертания. Поражение позвонков может
носить характер бревиспондилии (уплощенные позвонки). Часто
поражаются ребра, реже ключицы и лопатки.

3-я стадия болезни определяется тогда, когда наряду с костными
изменениями выявляются увеличение периферических лимфатичес-
ких узлов и селезенки.

4-ая стадия характеризуется разнообразной клинической кар-
гиной: симптомы интоксикации, кожные изменения, поражение
печени, костного мозга, легких и кишечника; при этом состояние

особенно тяжелое: фебрильная лихорадка, адинамия, анорексия,
истощение.
Поражение легких клинически напоминает пневмонию. На рент-
генограммах определяется усиление и деформация легочного рисунка
мелкоячеистого характера.

В анализах периферической крови имеются анемия, лимфоцитоз,
увеличенная СОЭ, тромбоцитопения.

При исследовании костного мозгае моноцитарная и эозинофиль-
ная реакции выражены незначительно, редуцирован эритробластный
росток, мегакариоциты представлены дегенеративными клетками.
Иногда обнаруживаются ксантомные клетки.

Диагностика. Обнаружение костных дефектов позволяет прежде
всего заподозрить Х-гистоцитоз, а верифицируется диагноз по иссле-
дованию пунктата патологических очагов — лимфатических узов,
очагов деструкции кости: обнаруживаются инфильтрации гистиоци-
тарными элементами различной степени клеточной дифференциров-
ки и функциональной активности. Каких-либо различий в цитологи-
ческой характеристике гистиоцитов в зависимости от стадии болезни
нет.

Лечение. Применяют полихимиотерапию по разнообразным приня-
тым протоколам. Выбор протокола зависит от стадии болезни. Лечение
проводят в специализированных гематологических отделениях.

ГИСТИОЦИТОИДНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

(син.: «арахноцитоз» сердечной мышцы, изолированный сердечный
липидоз, инфантильная кардиомиопатия с гистиоцитоидной реакци-
ей; болезнь описана впервые Voht в 1962 г.)

Характеризуется внутриутробным нарушением дифференциации
клеток Пуркинье и проводящей системы сердца. Выявляются арахно-
циты, локализующиеся в тех зонах миокарда, где в норме располагается
проводящая система.

Клиника. Характерны следующие симптомы:

• злокачественная аритмия (пароксизмальная тахикардия, политоп-
ная желудочковая тахикардия); яркой клинической особенностью
этих нарушений ритма является выраженная устойчивость к анти-
аритмическим средствам; нарушение ритма нередко расценивается
как синдром Вольфа-Паркинсона-Уйата; в терминальной фазе
заболевания тахикардия чаше переходит в фибрилляцию желудоч-
ков;
* кардиомегалия — другой специфический симптом болезни; сердце
достигает больших размеров и одновременно снижается сократи-
тельная способность миокарда, в связи с этим возникает предполо-
жение о фиброэластозе, поскольку на ЭхоКГ определяется;

• симметричная гипертрофия миокарда с усилением сигнала от
эндокарда; Одновременно отмечаются увеличение печени, отста-
вание в физическом развитии, гипотрофия.

Признаки болезни заявляют о себе очень рано. Первые периоды
тахикардии описаны уже в периоде новорожденности. Обсуждается
вероятность развития болезни при воздействии повреждающих фак-
торов в сроки гестации 5 — 6 нед., когда особенно активно происходит
формирование элементов проводящей системы сердца — заклад-
ка синусового и атриовентрикулярного узлов, внутрипредсердных
путей, дифференцировка эмбриональных волокон Пуркинье в
клетки проводящей системы [Серов Р.А., 1995]. Отмечается, что рез-
кое обострение и утяжеление болезни может быть спровоцировано
профилактической прививкой, вирусной инфекцией.

Диагноз. Прижизненный диагноз поставить не удается. Необходимо
ориентироваться на сочетание кардиомегалии со злокачественной
аритмией. Верифицировать диагноз можно проведением биопсии
миокарда и обнаружением в биоптате специфических клеток.

Лечение. Применяют антиаритмические, мочегонные средства, кор-
тикостероидные гормоны. Течение болезни тяжелое, к концу перво-
го — началу второго года жизни заканчивается смертью. Обсуждается
вопрос о пересадке сердца как единственной возможности сохранить
жизнь больного ребенка.

БОЛЕЗНЬ ГИРШСПРУНГА

(син.: megacolon congenitum, megacolon aganclicum; названа по имени
датского педиатра Н. Hirshsprung)

Болезнь заключается во врожденном нарушении иннервации
кишечника: на определенном его участке (чаще ампулярной части
прямой кишки или дистальном отделе сигмовидной) отсутствует
нормальная структура нервных сплетений Мейснера и Ауэрбаха.
Возможно наличие аганглиоза и в вышележащих отделах толстой
кишки. Крайне редко поражается подвздошная кишка. Чем выше
начало зоны аганглиоза, тем тяжелее болезнь. Это связано с тем, что
где бы ни начинался аганглиоз, он всегда достигает анального канала.
Следовательно, чем выше начало аганглиоза, тем больше его протя-
женность.

Аганглионарный участок кишки сужен, а выше места сужения
кишка растянута. Следствием этого является нарушение пассажа
каловых масс, накопление их в расширенной части — в супрасте-
иотическом отделе. Разница в диаметрах между зоной аганглиоза и
проксимальным отделом формируется еще внутриутробно, хотя зна-
чительной степени достигает позднее.

Клиника. Характерны следующие симптомы:

• задержка отхождения мекония;
• вздутие живота;
• срыгивания и рвота.
Меконий иногда не удается получить даже после очистительной
клизмы. Вздутие живота отмечается вскоре после рождения и быстро

нарастает. Срыгивания и рвота начинаются в первые двое суток.
У детей грудного возраста симптомы следующие:
• запоры;
• увеличение живота;
• повторный илеус (кишечная непроходимость).

Запоры по характеру могут быть длительными, многодневными. В
ряде случаев самостоятельный стул невозможен, и кишечник удается
опорожнить только с помощью клизмы. При пальпации передней
брюшной стенки отмечается скопление плотных каловых масс.

Живот значительно увеличен в размере за счет метеоризма.
Визуально и аускультативно определяется энергичная перистальтика
кишечника.

Считается, что илеус связан с интеркурретным энтероколи-
том, который часто осложняет течение болезни у маленьких детей.
Энтероколит вызывает сильную реакцию аганглионарного сегмента
кишки (спазм) вплоть до развития кишечной непроходимости, кото-
рая приводит ребенка на операционный стол, где нередко и устанав-
ливают диагноз болезни Гиршспрунга.

Диагноз. Диагноз тем сложнее, чем меньше ребенок. Такие симпто-
мы, как задержка стула и вздутие живота довольно часто наблюдаются
у маленьких детей. Постоянное и тяжелое проявление этих симпто-
мов должно быть показанием к обследованию ребенка на наличие
этой болезни.

Первым диагностическим этапом являются:

• обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном
положении больного; наличие расширенных петлей толстой
кишки с/без горизонтальными уровнями расценивается как кос-
венный признак болезни;
• ирригография (осуществляется 15% раствором верографина; при
заполнении контрастным веществом осуществляется рентге-
нография в прямой и боковой проекции); после опорожнения
кишки от контрастного вещества повторно производится боковой
снимок; на полученных рентгенограммах вычисляется ректосиг-
моидальное соотношение (соотношение поперечника прямой
кишки к ширине сигмовидной), которое в норме равно 1, а при
болезни Гиршспрунга оно всегда <1; на боковой рентгенограмме
оно может достигать 0,39 [Муратов И.Д., 1991].

Даже до развития сужения и ригидности аганглионарной зоны

участок кишки выше аганглиоза всегда расширен. Поэтому уменьше-
ние ректосигмоидального соотношения даже при обычной ширине
прямой кишки является достоверным рентгенологическим призна-
ком болезни.

На боковой рентгенограмме после опорожнения кишки опре-
целяется ширина ретроректального пространства. Оно расширено
мри болезни Гиршспрунга до 0,3—0,7 см при норме ОД см [Левин
М.Д., 1988]. Приведенная методика рентгенодиагностики позволяет
ими вить болезнь в 66% случаев.

Более точными, приближающимися к 90%, являются гистохими-
ческий и морфометрический методы, которые проводятся в специа-
лизированных учреждениях.

Лечение. При явлениях непроходимости кишечника, связанных
с энтероколитом, применяют антибиотики и ежедневные клизмы
с изотоническим раствором. Купирование энтероколита приводит
к исчезновению непроходимости. Хирургическое лечения является
обязательным.

ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИИ СИНДРОМ

(син.: синдром Гассера; описан швейцарским педиатром и гематоло-
гом С. Gasser в 1955 г.)

Наблюдается главным образом у детей первого года жизни, проте-
кает крайне тяжело, летальность составляет 50 — 60%.

Этиология болезни связана с острой кишечной инфекцией.
Наиболее часто — это сальмонеллез, дизентерия, коли- инфекция, а
также энтеро- и арбовирусная, реже респираторная вирусная инфек-
ции. Имеются данные о развитии болезни после вакцинации и приема
некоторых лекарств.

При этой болезни вследствие иммунопатологических процессов
развиваются гемолиз, внутрисосудистое свертывание, тромботичес-
кая микроангиопатия, тромботический гломерулит, кортикальный
склероз. Отмечаются также ишемические инфаркты головного мозга и
других органов, в сосудах которых образуются фибриновые тромбы.

Клиника. Характерна триада:

• гемолитическая анемия;
• тромбоцитопения;
• острая почечная недостаточность.
В течении болезни выделяют три периода; «продромальный», раз-
гара, репарации:

— к продромальному периоду относят заболевание ребенка ост-
рой кишечной инфекцией, протекающей в форме гастроэнте-
роколита, реже бывает ОРВИ; длительность периода иногда от
нескольких дней до 2 — 2,5 нед.;

— в период разгара появляются бледность, иногда с желтуш-
ностью (гемолиз), кровоизлияния в кожу, мелена, гематурия,
гематомы в местах инъекций, увеличение длительности кро-
вотечения, снижение ретракции кровяного сгустка, (тром-
боцитопения), олигурия вплоть до анурии, относительная
плотность мочи сначала увеличена, затем резко снижается,
протеинурия; моча приобретает коричнево-ржавый цвет из-за
наличия в ней свободного гемоглобина.

Возможны неврологические симптомы — судороги, мозговая кома
(следствие гипокальциемии), артериальная гипертензия и отек голо-
вного мозга.

Заболевание может протекать в крайне тяжелой форме, неуклон-
но прогрессировать и привести к гибели больного из-за ОПН, отека

мозга сердечной недостаточности, сепсиса вследствие некроза тонкой
и толстой кишок.

Диагноз. Диагноз обычно не представляет трудностей из-за довольно
I мгцифической комбинации симптомов (см. выше). Гемолитическое
Состояние характеризуется тем, что реакции Кумбса — прямая и
непрямая — отрицательные. Характерно развитие болезни после гас-
фшнтероколита или (реже) ОРВИ.

Лечение. Направлено в первую очередь на купирование ОПН: воз-
можно раннее проведение перитонеального диализа или экстракор-
порального гемодиализа. Купирование синдрома внутрисосудистого
инертывания осуществляется введением гепарина, стрептокиназы.
Проводится контроль и коррекция электролитов и КОС крови.

ГАЛАКТОЗЕМИЯ

(описана венским педиатром Reuss в 1908 г.; сущность энзиматичес-
кого дефекта установлена Kalkar и Jesselbaher в 1956 г.)

Причина болезни — наследственная недостаточность энзима галак-
тозо-1-фосфат-уридилтрансферазы, обеспечивающего преобразова-
ние в печени галактозы в глюкозу.

Галактоза поступает в организм с пищей в составе дисахари-
да— лактозы (молочный сахар). Считается, что патологические
повреждения обусловлены накоплением в клетках больных больших
количеств галактозо-1-фосфата, что приводит к нарушению клеточно-
го метаболизма. Наибольшие изменения наступают в печени, почках
хрусталике глаза, мозге.

Клиника. Симптомы значительно варьируют в зависимости от степе-
ни энзимного дефекта и количества получаемой с пищей галактозы.
Болезнь развивается вскоре после рождения.

Наиболее характерные симптомы:

• желтуха, дебютирующая в те же сроки, что и физиологическая, и
резистентная к обычным методам лечения;

• п-патоспленомегалия; печень очень плотная, как при циррозе,
нередко развивается асцит;
• катаракта, появляющаяся с 3 — 4 нед., и постепенно приводящая
к слепоте;
• как и многие другие болезни накопления, галактоземия является
причиной стойкой задержки психомоторного развития;
• (пачительно выражены диспепсический синдром и гипотро-
фия — снижение аппетита, рвота, вздутие живота, частый жид-
кий стул, дефицит массы тела.

Из лабораторных симптомов выявляются гипогликемия, повы-
шение активности аминотрансфераз, небольшое повышение уровня
прямого билирубина, протеинурия.

Диагноз. В легких случаях болезнь может проявляться как
иг переносимость молока. При наличии развернутых клиничес-
ких признаков проводится лабораторная верификация диагноза.
Чроматографическим методом выявляется только галактоза. Следует
помнить, что галактоза может быть в моче и при других болезнях —
шлактокиназной недостаточности, гепатите. Поэтому диагностичес-
ки достоверным считают превышение галактозы в крови 10 мг/дл,
и моче — 20 мг/дл. Глюкозооксидантным методом глюкоза в моче не
обнаруживается.

В настоящее время выделяют несколько фенотилических вариан-
гов недостаточности галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы. При
классическом варианте активность энзима полностью не определяет-
СЯ у гомозигот и составляет 50% от нормы у гетерозигот. При варианте
Дуарте активность энзима у гомозигот составляет 50% от нормы, у
ютерозигот — 75%. Имеются и другие фенотипические варианты.

( читается, что определение фенотипов галактоземии позволит более
тчно определить показания к диетотерапии. Антенатальная диа-
гностика пока не разработана.

Лечение. Рано начатое диетическое лечение дает хороший результат.
1'ебенок переводится на безмолочную диету. Чаще других использу-
ется соевое молоко и другие препараты сои. Продолжительность без-
молочной диеты обычно составляет 2 — 3 года, т.е. до тех пор, пока не
свершится формирование ЦНС.

Ш'ОЖДЕННАЯ ХЛОРИДНАЯ ДИАРЕЯ

(описана Т. L. Gambel и F.A. Darrow в 1945 г.)

Сущность заболевания заключается в избыточной потере хлора
{( I-) с калом вследствие нарушения всасывания его в подвздошной и
% онодочной кишках. Связано это, как считают, с нарушением кишеч-
*** ного транспорта электролитов и атрофией микроворсинок кишечни-
ки.

Заболевание наследуются по ауто сом но-рецессивном у типу.

Клиника. Основные клинические симптомы:

• водянистый стул, очень частый и обильный;
• гипокалиемия;
• гипохлоремия;
• метаболический алкалоз.

Заболевание проявляется уже внутриутробно. Первый стул бывает
настолько водянистым, что воспринимается окружающими как моча.
Отмечаются резкое увеличение живота и признаки паралитической
(динамической) непроходимости кишечника.

Гипохлоремия и гипонатриемия развиваются в первые дни жизни,
гипокалиемия и метаболический алкалоз — позднее. Резко выражены
признаки обезвоживания.

Если ребенок не погибает в первые недели жизни, в последующем
отмечается дистрофия (дефицит массы тела достигает 50 — 60%), раз-
нивается анемия.

Диагностика. Диагностика болезни сложна. Наиболее частые диа-
гнозы, которые ставят таким больным, — сепсис, гипотрофия, синд-

ром м.мпмНи орйции, пилоростеноз, энтероколит и др.

I и и но 1 нрождснной хлорид ной диареи оправдан когда:

• полностью отсутствует эффект от, казалось бы, вполне адекват
noli ИНфузиоННОЙ терапии;
• подтверждением предположения об этой болезни является соче
тание гипокалиемии, гипохлоремии и стойкого метаболического
алкалоза;
• наиболее достоверный признак болезни — высокая концентрация
хлора в кале (более 150 ммоль/л) превышает суммарную концент
рацию калия и натрия в кале; следствием большой потери хлора с
калом может быть снижение экскреции с мочой хлоридов и нуле-
вая кислотность желудочного сока, которые можно расценить как
косвенные признаки этой болезни [Кубергер М.Б. и др., 1986].
Лечение. Прежде всего проводится регидратация — возмещение
дефицита жидкости. Однако обычная инфузионная терапия, заклю-
чающаяся во введении КС1 из расчета 3 ммоль/кг, эффекта не дает
Рекомендуют одновременное введение 0,7% раствора NaCl и 0,3%
раствора КС1 для новорожденного, а также l,8%NaCLn 1,9% КО для
более старших детей под контролем электролитного состава плазмы.

ВРОЖДЕННЫЙ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

(син.: врожденный нефротический синдром финского типа, неона-
тальный нефроз, врожденный нефротический синдром французского
типа; описан финским педиатром N. Hallman)

Болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу. Проявляется
полным клинико-лабораторным симптомокомплексом нефротичес-
кого синдрома. При морфологическом исследовании определяют-
ся микрокистоз проксимальныхх канальцев в кортико-медулярной
зоне, признаки незрелости клубочков, обнаруживаются дефекты
базальных мембран (финский тип). В других случаях выявляют мор-
фологическую картину диффузного мезангиального склероза (фран-
цузский тип).

Клиника. Наиболее характерные симптомы:

• выраженные отеки, появляющиеся с рождения или в первые
недели жизни; нередко ошибочно это расценивается как хорошая
прибавка в массе тела; отеки носят генерализованный характер —
на лице, конечностях, лобке, передней брюшной стенке;
• олигурия;
• протеинурия — нередко первый симптом болезни, выявляемый в
первом анализе мочи; протеинурия может достигать очень боль-
ших величин — до 30 г/сут.;
В биохимическом анализе крови определяются:
• гипопротеинемия — до 40 г/л и ниже;
• гипоальбуминемия (до 30%) и диспротеинемия — повышение
альфа-фракции глобулинов, особенно альфа-2 фракции, сниже-
ние бета-глобулинов;
• липидемия — холестерин всегда повышен.

В анализах мочи, кроме протеинурии, может быть и микрогема-
турия, а в клиническом анализе крови — нормохромная анемия и
повышенная СОЭ.

Диагноз. Диагностика не затруднена в типичных случаях. Фактор
возраста начала болезни не должен смущать врача. Возможность гло-
мерулярной патологии в первые месяцы жизни вполне вероятна. Не
должен также смущать и этнический фактор: врожденный нефроти-
ческий синдром финского типа отмечается отнюдь не только у детей

финской и эстонской национальностей, равно как и французский
щи не только у французов. Описаны семейные случаи врожден-
ном» иефротического синдрома. Возможна антенатальная диагности-
| i определение содержания альфа-фетопротеина в амниотической
видкости и в сыворотке крови беременных.

Лечение. Лечение болезни малоэффективно. Обе формы — с мик-
рпкмстозом и мезангиальным склерозом — гормонорезистентны.
Нсшльный исход возможен на первом году жизни от нарастающей
почечной недостаточности, либо от интеркуррентных заболеваний, к
мнорым больные весьма предрасположены. В ряде случаев их удается
•потянуть» до возраста, в котором возможен постоянный гемодиализ
к флпсплантация почки.

ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ - СОЛЬТЕРЯЮЩАЯ ФОРМА (ВДКН)

 (син.: врожденная гиперплазия коры надпочечников, врожденный
адреногенитальный синдром и др.; впервые описан Philips в 1886 г.)

Заболевание связано с нарушением биосинтеза кортикостероидов
вследствие врожденного дефицита ферментных систем коры надпо-

мечников. Путь наследования — аутосомно-рецессивный. Нарушение
|носинтеза начинается во внутриутробном периоде, и ребенок рож-
Цстся с признаками болезни. Дефект ряда ферментов приводит к
инрушению синтеза всех гормонов коры надпочечников — глюко-
киртикоидов, минералокортикоидов, андрогенов. При дефиците 21-
i идроксилазы нарушается синтез кортизола и минералокортикоидов,
'ми приводит к усиленному выведению натрия и хлоридов и задержке
Илия.

Клиника. Сольтеряющая форма — наиболее тяжелая среди из двух
иругих форм ВДКН: верильной и гипертонической. Основные и
мпиболее выраженные симптомы ее обусловлены нарушением обмена
Юды и электролитов (потерей натрия и хлоридов и задержкой калия).

1' первых дней жизни, иногда позже (на 3 — 4-й нед) появляются:

• рвота, не провоцируемая кормлением;
• частый жидкий стул.
Кроме того, быстро появляются и нарастают признаки обезвожи-
инмия, а вместе с ними:
• потеря массы тела;
• падение АД;
• сухость кожи и слизистых оболочек;
• потемнение кожи, особенно выраженное в области пупка, ареол,
анального отверстия, наружных половых губ у девочек и мошон-
ки у мальчиков;
• в связи с внутриутробной гиперандрогенизапией, развивающей-
ся в том числе и из-за дефицита 21-гидроксилазы, у больных
отмечаются признаки вирилизации уже при рождении: у девочек
увеличен клитор и большие половые губы, что делает их похожи-
ми на мошонку (это нередко служит причиной неправильного
определения пола у новорожденного ребенка); у мальчиков уве-
личен половой член.

Диагностика. Диагноз ставится на основании типичных клиничес-
Mix симптомов, а также ряда лабораторных исследований. Раньше
тмовным методом диагностики было определение 17-кетостерои-
мин в суточной моче. Однако у маленьких детей сбор суточной мочи
пи руднителен и из-за потери мочи может давать недостоверные
цифры. Гиперкалиемия, гипонатриемия и гипохлоремия являются
нниболее характерными лабораторными признаками сольтеряющей
формы ВДКН. Диагноз также может быть подтвержден пробой с

дексаметазоном. Для определения истинного пола новорожденного
ребенка определяют половой хроматин и кариотип.

БОЛЕЗНЬ ВОЛМАНА

(син.: первичный семейный ксантоматоз с обызвествлением надпо-

чечников; описана американским врачом М. Wolman).

Болезнь наследственная, с аутосомно-рецессивным типом пере-

цачи. Относится к довольно редким липидозам. В основе болезни

нежит дефицит кислой лизосомной липазы. Этот энзим обеспечи-

пает гидролиз эфиров холестерина и триглицеридов. Его дефицит

приводит к накоплению холестерина в клетках макрофагальной

гистемы. Болезнь Волмана представляет собой типичный теза-

урисмоз.

Массивные отложения липидов отмечаются в слизистой оболочке

и в межмышечном нервном сплетении тонкой кишки, в брыжеечных

и пери портальных лимфоузлах, в гепатоцитах и ретикулоэндотелио-

цитах, в селезенке, костном мозгу, почках и надпочечниках (в сетча-

той зоне и мозговом слое надпочечников образуются фокусы некроза

м множественные, различной величины петрификаты).

Клиника. Симптомы появляются рано, в первые месяцы жизни:

• рецидивирующие рвота и понос;

• гипотрофия, дистрофия, выраженная задержка физического раз-

вития;

14 Глава I.Редкие болезни в педиатрии

• гепатоспленомегалия, вызывающая значительное увеличение

живота;

• множественные ксантомы кожи;

• весьма характерный симптом — нарастающая нормохромная ане-

мия.

В протеинограмме обращает внимание увеличение гамма-гло-

булиновой фракции до 30%. Уровни холестерина и липопротеидов,

тимоловая проба и аминотрансферазы в сыворотке крови остаются в

пределах нормы.

Болезнь протекает крайне тяжело и заканчивается летальным

исходом на первом году жизни.

Диагноз. Диагностика по клиническим признакам представляет

определенные трудности, если нет кожного ксантоматоза. В имею-

щихся единичных сообщениях о болезни Волмана диагноз был пос-

тавлен на аутопсии (при тщательном обследовании диагностически

неясного больного может быть поставлен и прижизненный диагноз).

В анализе крови, помимо анемии, можно отметить:

• жировую вакуолизацию лимфоцитов;

• пенистые (ксантомные) клетки с повышенным содержанием

липидов и холестерина;

• при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях брюш-

ной полости выявляются признаки обызвествления надпочечни-

ков.

При патологоанатомическом исследовании признаками болезни

Волмана являются:

• диффузный жировой гепатоз;

• петрификаты в резко увеличенных надпочечниках;

• спленомегалия;

• желтый цвет лимфатических узлов брюшной полости;

• кахексия.

Лечение. Эффективного лечения нет.

БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА

(син.: гепатолентикулярная дегенерация, degeneratio neurohepatica;
описана — английским неврологом S.A.K. Wilson в 1912 г.)
Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ген болезни рас-
пространен повсеместно. Популяционная частота 1: 30 000.

Патогенез характеризуется нарушением метаболизма меди — сни-
жением ее экскреции с желчью в кишечник с последующим избы-
точным ее отложением в печени, головном мозгу, почках и других
органах, что активизирует синтез коллагена и стимулирует фиброге-
нез, особенно в печени.

Клиника. Клинические проявления болезни чаще возникают у
детей после 5 лет. Отмечаются:

• гепатомегалия, хронический гепатит с развитием цирроза, пор- тальной гипертензии — асцит, отеки, спленомегалия;
• неврологическая патология, которая проявляется тремором
конечностей, нарушением координации движений, дизартрией;
• у взрослых могут отмечаться расстройства психики в виде депрес-
сии, фобий; у детей характерны астенизация, повышенная утом-
ляемость;
• при исследовании глаз с помощью щелевой лампы у 50% больных
удается отметить кольцо Кайзера-Флейшнера — желтоватую,
зеленоватую или бурую (цвет зависит от цвета радужной оболоч-
ки) кайму роговицы;
• у детей редко отмечаются поражения сердца (кардиомиопатия,
аритмии), костей (остеомаляция, остеопороз).

В течении болезни выделяют 3 стадии:

— в 1-й происходит накопление меди в цитоплазме
гепатоцитов; она протекает бессимптомно в первые 5 лет
жизни;
— во 2-й появляются симптомы со стороны печени, поскольку
медь начинает экскретироваться в желчные ходы, что может
вызвать некроз гепатоцитов;

Л.i !,• iiih Вильсона 13
в 3-й развиваются фиброз и цирроз печени. В этой стадии чаще
всего и происходит появление признаков поражения 1ДНС.
Диагностике, При наличии признаков поражения печени, ЦНС
м кольца Кайзера-Флейшнера диагноз не вызывает сомнений.
Определение концентрации меди в крови не имеет большого диа-
i мистического значения, большее значение имеет повышение уровня
Он шльной экскреции меди с мочой в среднем до 240 мкг/сутки (норма
V) мкг/сут). При проведении пробы с Д-пеницилламином при болезни
Нмпьсона уровень меди в моче повышается до 2 300 — 4 000 мкг/ сут
ин>1>ма 600 — 800 мкг/сут). Золотым стандартом диагностики болезни
i читается определение меди в биоптате печени. В норме в ее ткани
i out-ржание меди не превышает 50 мкг в 1 г сухого вещества печени.
I Ери болезни Вильсона показатель возрастает до 1 000 мкг/г .
Лечение. Диета с ограничением продуктов с высоким содержа-
нием меди (печенка, почки, шоколад, сушеные бобы, горох и др.).
Применяются Д-пеницилламин, препараты цинка (оксид, сульфат,
|цетат). По показаниям проводится трансплантация печени.

БОЛЕЗНЬ БЮРГЕРА-ГРЮТЦД

(син.: идиопатический липоидоз, эссенциальный ксантоматоз, эссен-
циальная гиперлипемия и др.; описан немецкими врачами М.Burger и
O.Grutz)

Заболевание довольно своеобразное, характеризуется высокой
концентрацией в крови хиломикронов (частиц жира диаметром около
I мкм) натощак или при нормальном режиме и рационе питания.
Хиломикроны и при нормальном жировом обмене появляются в
большом количестве в лимфе после приема жирной пищи.
Наиболее вероятным биохимическим дефектом при этой болезни
считают сниженную активность липопротеинлипазы, что приводит к
наводнению крови хиломикронами. В ней повышаются содержание
эстерифицированного холестерина, триглицеридов, свободных жир-
ных кислот. Этими отклонениями в жировом метаболизме обусловле-
ны наиболее специфические симптомы болезни.
ч- пи, Бюргера-Грютца И Кшпика. Развернутые клинические проявления чаще имеют место
мои [рослом периоде жизни. Однако первые признаки могут появиться
м иг i етве. Мы наблюдали ребенка с этой болезнью в возрасте 6 мес.

У детей первого года жизни, пожалуй, единственными, но ТИПИЧ-
НЫМИ могутбыть:

• ксантомная сыпь желтоватые папулы с/без красноватым обод-
ком, носящие эруптивный характер, т.е. быстро появляющиеся и
гак же быстро исчезающие;
• молочно-жировой цвет сыворотки или плазмы крови (в нашем
наблюдении этот симптом был выявлен случайно, при заборе
крови из вены — кровь имела белесоватый характер, что и пос-
лужило поводом для госпитализации); отклонений со стороны
внутренних органов и систем может и не быть;
позднее появляются:
• гепатоспленомегалия;
• боли в животе в виде приступообразных колик. Наклонность к
тучности нехарактерна для этой болезни.

В биохимическом анализе крови резко повышены триглицериды,
и меньшей степени — холестерол. Соотношение холестерол/триглице-
1>иды ниже 0,15.

Заболевание передается по аутсомно-рецессивному типу с выра-
женным симптомокомплексом у гомозигот. У гетерозигот признаки
болезни выражены слабо или отсутствуют. Известны случаи заболе-
и.шия этой болезнью членов одной семьи.

Диагноз. В типичных клинических случаях при полном симпто-
мокомплексе диагностика несложна. Эруптивная ксантомная сыпь
и «белая» кровь — симптомы, достаточные для постановки этого
ниагноза. Лабораторные исследования призваны верифицировать
диагноз и определить тип гиперлипопротеинемии.

При липемической (белой) сыворотке крови проводят:
• хиломикроновый тест — определение всплывающего (как слив-
ки) слоя жира при суточном стоянии сыворотки в холодильнике;
• определение постгепариновой липопротеинлипазы в плазме, что
выявляет ее снижение от 0,04 до 0,02 мкЕкв/мин/мл плазмы (при
норме 0,24 — 0,6). У близких родственников больного определяет-
ся повышение уровня триглицеридов.

Лечение. Назначается диета с умеренным или строгим ограничени-
ем в пище жиров, особенно молочного и животного происхождения.
12 Глава /. Редкие болезни в педиатрии

Клиническими критериями адекватности диетических ограничений
являются прозрачная сыворотка крови и исчезновение ксантомноЯ
сыпи на коже и слизистых оболочках, купирование болей в животе
(если они наблюдались). Попытки медикаментозного лечения оказа-
лись безуспешными.

СИНДРОМ БЛАНДА-УАЙТА-ГАРЛАНДА (СИНДРОМ БУГ)

(вин.: врожденная аномалия сосудов сердца; описан американскими
кардиологами E.F. Bland, P.D. White, J. Garland)
При этой болезни левая венечная артерия отходит от легочной арте-
рии. Прекращение фетального кровообращения и снижение давления
В легочной артерии приводят к снижению перфузионного давления в
некой коронарной артерии. Снабжение кровью миокарда левого желу-
дочка становится недостаточным. В результате развивается фиброз
мышцы сердца либо инфаркт миокарда.

Клиника. Симптомы появляются чаще к концу 1-го или началу 2-го
месяца жизни; наиболее типичны следующие:

• остро развивающаяся застойная сердечная недостаточность при
отсутствии признаков патологии сердца (врожденного порока сер-
дца, токсико-инфекционного кардита при тяжелом токсикозе);
• цианоз кожи, кашель, рассеянные хрипы в легких, увеличение
печени;
• беспокойство, потливость, частое поверхностное дыхание, болез-
ненный крик; эти симптомы объясняются приступами стенокар-
дии, характерными для этой болезни; такие эпизоды могут иметь
повторный характер, а также провоцироваться ОРВИ и другими
инфекциями;
10 Глава 1. Редкие болезни в педиатрии
• на рентгенограмме определяется значительное увеличение разме-
ров сердца влево как за счет дилатации, так и в результате постин-
фарктной аневризмы сердца;
* изменения на ЭКГ такие же, как и при инфаркте миокарда взрос-
лых (обязательным ЭКГ-симптомом является отрицательный
зубец Т в одном или во всех отведениях).

Диагноз. По-видимому, болезнь имеет место чаше, чем диагности-
руется. По данным патологоанатомов, синдром БУГ встречается в 1
случае на 450 аутопсий детей, умерших до 1 года жизни [Пьянов Р. П.,
1984]. Предположение об этой болезни должно возникать при всех
случаях острой застойной сердечной недостаточности у детей первых
месяцев жизни, не имеющих клапанных или септальных дефектов
сердца. С возрастом развиваются коллатерали, и признаки недоста-
точности левого желудочка могут быть незначительными или даже
отсутствовать.

Прижизненная верификация диагноза возможна при аортографии:
на рентгенограмме видна только правая коронарная артерия — расши-
ренная и переполненная кровью.

Лечение. В остром периоде проводится лечение острой сердечной
недостаточности. В старшем возрасте возможно оперативное лече-
ние — отделение левой коронарной артерии от легочной с присоеди-
нением ее к восходящей части аорты.

АЛИМЕМТЛИ1ЛЯ МЕТГЕМОГЛОВИНЕМИЯ (ЛМГ)

АЛИМЕМТЛИ1ЛЯ МЕТГЕМОГЛОВИНЕМИЯ (ЛМГ)
Сущность лого патологического пк'тояиия заключается в том,
что под влиянием некоторых веществ гемоглобин крови превращает-
ся в метгемоглобим. Последний не способен захватывать кислород в
легочном кровотоке и доставлять его тканям, что ведет к гемической
гипоксии.

«Метгемоглобинообразователями» могут быть различные хими-
ческие вещества и медикаменты. АМГ у детей чаще всего вызывают
нитраты (NO3-). Попадая в организм, под влиянием микрофлоры
желудочно-кишечного тракта они превращаются в нитриты (N02-).
Нитраты и нитриты содержатся в питьевой воде, овощах, фруктах,
фруктовых соках и продуктах животного происхождения (мясо, мяс-
ные консервы и т.д.).

Дети чаще, чем взрослые, страдают АМГ, особенно на первом году
жизни. Объясняется это наличием в эритроцитах детей первых меся-
цев жизни фетального гемоглобина (HbF), который легче и быстрее
превращается в метгемоглобин. Кроме того, флора желудочно-кишеч-
ного тракта детей этого возраста также способствует более быстрому
превращению нитратов в нитриты.

В последние годы отмечено увеличение частоты этой патологии у
детей. Характерно, что чаще заболевание детей АМГ носит характер
групповой вспышки.

Клиническая картина обусловлена, в первую очередь, гемической
гипоксией:

•  цианоз кожи и слизистых оболочек;
•  вялость; снижение двигательной активности;
•  тахипноэ;
•  падение АД;
•  шоколадный цвет крови (весьма специфичный симптом);
•  потеря сознания и судороги (в тяжелых случаях);

Возможны также диспепсические явления.

Тяжесть болезни зависит от количества метгемоглобина в крови.
При количестве его 70% и выше может наступить смерть.

Диагноз. Подтвердить диагноз болезни несложно, если возникает
подозрение о на личии АМГ. Однако не всегда появление таких сим-
птомов, как цианоз, одышка связывают с употреблением пищи или
воды. Наличие диспепсических проявлений тем более уводит диа-
гностическую мысль в направлении кишечной инфекции.
( III ui-нтарнаяМетгемоглобинемия
Диагноз АМГ можно подтвердить по:

• шоколадному цвету крови, который не меняется и при соприкос-
поиении ее с кислородом воздуха;
• высокому содержанию метгемоглобина в крови (в норме метге-
моглобин в крови составляет у детей 0,47—2,2 ± 1,1%, клинические
же признаки болезни появляются при концентрации 7—10%);
• качественной реакции на метгемоглобин: к крови больного добав-
ияют несколько кристалликов цианида натрия (NaCN) или циа-
нида калия (KCN) — шоколадная окраска кожи исчезает, и кровь
приобретает розовый цвет.

Лечение. Используют метиленовый синий и аскорбиновую кислоту.
Инн способствуют восстановлению метгемоглобина в гемоглобин.
Препарат вводят внутривенно 1—2 мг/кг массы тела (0,1—0,2 мл 1%
р pa/кг). Аскорбиновая кислота менее активна, ее применяют внутрь
мим внутривенно из расчета 200—300 мг/кг. Показана также оксиге-
потерапия (гипербарическая оксигенация). Сочетанное применение
VK;I шнных средств повышает терапевтический эффект.