ГИСТОПЛАЗМОЗ

Болезнь относится к числу глубоких системных микозов, вызывается диморфным грибом Hiastoplasmacapsulatum. Заражение происходит аэрогенно, при вдыхании спор гриба. Особенно их много в почве,загрязненной испражнения птиц и летучих мышей.

Попадая в альвеолы, споры превращаются в дрожжеподобныеклетки. Затем инфекция распространяется во все внутренние органы. Очаги поражения подвергаются казеозному некрозу с последующим обызвествлением, напоминая очаги Гона. Возбудитель обладает свойством паразитировать внутри клеток ретикулоэндотелиальной системы, поэтому гистоплазмоз называют иногда ретикулоэндотелиальным циотмикозом.

Дети болеют значительно чаще, чем взрослые. Выделяют две формы — диссеминированную и хроническую легочную. У грудных детей преобладает первая.

Клиника. Диссеминированная форма начинается как:

• острая пневмония — повышение температуры, одышка, кашель;
патологический процесс в легких, в отличие от бактериальной
пневмонии, всегда носит распространенный характер, поэтому
разнообразные обильные хрипы выслушиваются с обеих сторон
и носят рассеянный характер; рентгенологически определяется
интерстициальная пневмония — усиление легочного рисунка за
счет инфильтрации интерстиция легких, что придает рентгеноло-
гической картине грубый, крупноячеистый, петлистый характер;
• состояние ребенка быстро ухудшается из-за вовлечения в пато-
логический процесс многих внутренних органов; характерны:
генерализованное увеличение периферических лимфатических
узлов и гепатоспленомегалия.
Как и при многих других грибковых процессах, отсутствуют ост-
ровоспалительная реакция со стороны показателей периферической
крови: СОЭ увеличена весьма умеренно или нормальная, формула
крови не изменена. Эозинофилия отмечается не всегда. Однако при-
соединение вторичной бактериальной инфекции, нередко осложня-
ющее основное заболевание, может изменить картину крови. Смерть
чище всего наступает от дыхательной недостаточности, профузного
желудочно-кишечного кровотечения или сепсиса.
Диагноз. Подозрение на гистоплазмоз должно возникнуть в связи с
указанием на контакт ребенка с птицами, почвенной пылью, а также
при выявлении необычной двусторонней интерстициальной пневмо-
нии.
Диагноз верифицируют с помощью:
• кожной пробы с гистоплазмином, эта проба аналогична пробое
Манту, читается через 48—72 часа и оценивается как положи-
тельная, если имеет место инфильтрат (папула) размеров 5 мм в
диаметре и более; положительная проба свидетельствует о сенси-
билизации организма, однако если она впервые выявлена у остро
заболевшего ребенка, то может иметь диагностическое значение,
со временем она угасает;
• определение титра антител в реакции связывания комплемента
(РСК): первоначальный титр 1:8 характерен для активной формы
заболевания;
• иммунодиффузная проба с М-антигеном гистоплазмы считается
более достоверной, чем РСК;

Окончательный диагноз может быть поставлен на основании обнаружения возбудителя или дрожжевых клеток при посеве материала о' больного (мокрота, кал), или в гистологических препаратах печени лимфатических узлов, костного мозга.

Лечение. Препаратом выбора является амфотерицин В, которы!вводится внутривенно капельно, ежедневно один раз в день, кур.лечения составляет2 нед. Возможны рецидивы болезни, поэтом;курсы препарата могут быть назначены повторно.

Х-гистиоцитоз

(син.: болезнь Абт—Леттерер—Зиве, болезнь Хенда-Шюллера-
Крисчена, болезнь Таратынова; описана в 1924 г. американским педи-
атром A.F. Abt, немецким патологом Е. Letterern шведским педиатром
S. Sive)

Указанные как синонимы болезни объединяются общим терми-
ном «X—гистиоцитоз» и, как считают, представляют собой разные
стадии одного и того же процесса.

Болезнь заключается в выраженной инфильтрации атипичными гис-
тоцитарными элементами различных органов и систем. Мононуклеарные
макрофаги или мононуклеарные фагоциты (синоним — гистиоциты)
распространены в организме повсеместно и в зависимости от той или
иной ткани имеют специфические названия — гистиоциты, купферов-
ские клетки, остеокласты и др. Этим обстоятельством и обусловлено
большое разнообразие клинических симптомов.


Для болезни Абт—Леттерер—Зиве характерны:

• лихорадка;
• симптомы общей интоксикации;
• постепенно наступающее истощение (кахексия);
• поражение кожи, напоминающее себорейную экзему или аллер-
гический диатез;
• гепатомегалия;
• лимфаденопатия;
• поражение костей.
Болезнь Хенд-Шюллер-Крисчена протекает с:
• множественными поражениями костей;
• экзофтальмом;
• несахарным диабетом.

Наиболее доброкачественная форма X—гистиоцитоза — эозино-
фильная гранулема Таратынова, специфическим симптомом которой
ииляется изолированное, локальное поражение одной кости. Болезнь
начинается с первых месяцев жизни, развивается постепенно, пре-
обладают общие неспецифические симптомы — вялость, снижение
ни петита, замедление темпов прибавки массы тела. Первые специ-
фические симптомы болезни иногда обнаруживаются случайно: при
рентгенографии грудной клетки, черепа, производимой по различ-
ным показаниям. При этом обнаруживают деструкцию костей: чаще
это кости черепа, таза, трубчатые кости, позвонки.

Если отмечается поражение одной кости, говорят о 1-ой стадии
болезни, при поражение нескольких костей — о 2-ой. При этом могут
быть производные симптомы — экзофтальм (поражение костей глаз-
ницы и гистиоцитарная инфильтрация ретробульбарной клетчатки в
пей), несахарный диабет, поражение в области турецкого седла и др.
Поражение костей представляется в виде костных дефектов, име-
ющих «ландкарточные» очертания. Поражение позвонков может
носить характер бревиспондилии (уплощенные позвонки). Часто
поражаются ребра, реже ключицы и лопатки.

3-я стадия болезни определяется тогда, когда наряду с костными
изменениями выявляются увеличение периферических лимфатичес-
ких узлов и селезенки.

4-ая стадия характеризуется разнообразной клинической кар-
гиной: симптомы интоксикации, кожные изменения, поражение
печени, костного мозга, легких и кишечника; при этом состояние

особенно тяжелое: фебрильная лихорадка, адинамия, анорексия,
истощение.
Поражение легких клинически напоминает пневмонию. На рент-
генограммах определяется усиление и деформация легочного рисунка
мелкоячеистого характера.

В анализах периферической крови имеются анемия, лимфоцитоз,
увеличенная СОЭ, тромбоцитопения.

При исследовании костного мозгае моноцитарная и эозинофиль-
ная реакции выражены незначительно, редуцирован эритробластный
росток, мегакариоциты представлены дегенеративными клетками.
Иногда обнаруживаются ксантомные клетки.

Диагностика. Обнаружение костных дефектов позволяет прежде
всего заподозрить Х-гистоцитоз, а верифицируется диагноз по иссле-
дованию пунктата патологических очагов — лимфатических узов,
очагов деструкции кости: обнаруживаются инфильтрации гистиоци-
тарными элементами различной степени клеточной дифференциров-
ки и функциональной активности. Каких-либо различий в цитологи-
ческой характеристике гистиоцитов в зависимости от стадии болезни
нет.

Лечение. Применяют полихимиотерапию по разнообразным приня-
тым протоколам. Выбор протокола зависит от стадии болезни. Лечение
проводят в специализированных гематологических отделениях.

ГИСТИОЦИТОИДНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

(син.: «арахноцитоз» сердечной мышцы, изолированный сердечный
липидоз, инфантильная кардиомиопатия с гистиоцитоидной реакци-
ей; болезнь описана впервые Voht в 1962 г.)

Характеризуется внутриутробным нарушением дифференциации
клеток Пуркинье и проводящей системы сердца. Выявляются арахно-
циты, локализующиеся в тех зонах миокарда, где в норме располагается
проводящая система.

Клиника. Характерны следующие симптомы:

• злокачественная аритмия (пароксизмальная тахикардия, политоп-
ная желудочковая тахикардия); яркой клинической особенностью
этих нарушений ритма является выраженная устойчивость к анти-
аритмическим средствам; нарушение ритма нередко расценивается
как синдром Вольфа-Паркинсона-Уйата; в терминальной фазе
заболевания тахикардия чаше переходит в фибрилляцию желудоч-
ков;
* кардиомегалия — другой специфический симптом болезни; сердце
достигает больших размеров и одновременно снижается сократи-
тельная способность миокарда, в связи с этим возникает предполо-
жение о фиброэластозе, поскольку на ЭхоКГ определяется;

• симметричная гипертрофия миокарда с усилением сигнала от
эндокарда; Одновременно отмечаются увеличение печени, отста-
вание в физическом развитии, гипотрофия.

Признаки болезни заявляют о себе очень рано. Первые периоды
тахикардии описаны уже в периоде новорожденности. Обсуждается
вероятность развития болезни при воздействии повреждающих фак-
торов в сроки гестации 5 — 6 нед., когда особенно активно происходит
формирование элементов проводящей системы сердца — заклад-
ка синусового и атриовентрикулярного узлов, внутрипредсердных
путей, дифференцировка эмбриональных волокон Пуркинье в
клетки проводящей системы [Серов Р.А., 1995]. Отмечается, что рез-
кое обострение и утяжеление болезни может быть спровоцировано
профилактической прививкой, вирусной инфекцией.

Диагноз. Прижизненный диагноз поставить не удается. Необходимо
ориентироваться на сочетание кардиомегалии со злокачественной
аритмией. Верифицировать диагноз можно проведением биопсии
миокарда и обнаружением в биоптате специфических клеток.

Лечение. Применяют антиаритмические, мочегонные средства, кор-
тикостероидные гормоны. Течение болезни тяжелое, к концу перво-
го — началу второго года жизни заканчивается смертью. Обсуждается
вопрос о пересадке сердца как единственной возможности сохранить
жизнь больного ребенка.

БОЛЕЗНЬ ГИРШСПРУНГА

(син.: megacolon congenitum, megacolon aganclicum; названа по имени
датского педиатра Н. Hirshsprung)

Болезнь заключается во врожденном нарушении иннервации
кишечника: на определенном его участке (чаще ампулярной части
прямой кишки или дистальном отделе сигмовидной) отсутствует
нормальная структура нервных сплетений Мейснера и Ауэрбаха.
Возможно наличие аганглиоза и в вышележащих отделах толстой
кишки. Крайне редко поражается подвздошная кишка. Чем выше
начало зоны аганглиоза, тем тяжелее болезнь. Это связано с тем, что
где бы ни начинался аганглиоз, он всегда достигает анального канала.
Следовательно, чем выше начало аганглиоза, тем больше его протя-
женность.

Аганглионарный участок кишки сужен, а выше места сужения
кишка растянута. Следствием этого является нарушение пассажа
каловых масс, накопление их в расширенной части — в супрасте-
иотическом отделе. Разница в диаметрах между зоной аганглиоза и
проксимальным отделом формируется еще внутриутробно, хотя зна-
чительной степени достигает позднее.

Клиника. Характерны следующие симптомы:

• задержка отхождения мекония;
• вздутие живота;
• срыгивания и рвота.
Меконий иногда не удается получить даже после очистительной
клизмы. Вздутие живота отмечается вскоре после рождения и быстро

нарастает. Срыгивания и рвота начинаются в первые двое суток.
У детей грудного возраста симптомы следующие:
• запоры;
• увеличение живота;
• повторный илеус (кишечная непроходимость).

Запоры по характеру могут быть длительными, многодневными. В
ряде случаев самостоятельный стул невозможен, и кишечник удается
опорожнить только с помощью клизмы. При пальпации передней
брюшной стенки отмечается скопление плотных каловых масс.

Живот значительно увеличен в размере за счет метеоризма.
Визуально и аускультативно определяется энергичная перистальтика
кишечника.

Считается, что илеус связан с интеркурретным энтероколи-
том, который часто осложняет течение болезни у маленьких детей.
Энтероколит вызывает сильную реакцию аганглионарного сегмента
кишки (спазм) вплоть до развития кишечной непроходимости, кото-
рая приводит ребенка на операционный стол, где нередко и устанав-
ливают диагноз болезни Гиршспрунга.

Диагноз. Диагноз тем сложнее, чем меньше ребенок. Такие симпто-
мы, как задержка стула и вздутие живота довольно часто наблюдаются
у маленьких детей. Постоянное и тяжелое проявление этих симпто-
мов должно быть показанием к обследованию ребенка на наличие
этой болезни.

Первым диагностическим этапом являются:

• обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном
положении больного; наличие расширенных петлей толстой
кишки с/без горизонтальными уровнями расценивается как кос-
венный признак болезни;
• ирригография (осуществляется 15% раствором верографина; при
заполнении контрастным веществом осуществляется рентге-
нография в прямой и боковой проекции); после опорожнения
кишки от контрастного вещества повторно производится боковой
снимок; на полученных рентгенограммах вычисляется ректосиг-
моидальное соотношение (соотношение поперечника прямой
кишки к ширине сигмовидной), которое в норме равно 1, а при
болезни Гиршспрунга оно всегда <1; на боковой рентгенограмме
оно может достигать 0,39 [Муратов И.Д., 1991].

Даже до развития сужения и ригидности аганглионарной зоны

участок кишки выше аганглиоза всегда расширен. Поэтому уменьше-
ние ректосигмоидального соотношения даже при обычной ширине
прямой кишки является достоверным рентгенологическим призна-
ком болезни.

На боковой рентгенограмме после опорожнения кишки опре-
целяется ширина ретроректального пространства. Оно расширено
мри болезни Гиршспрунга до 0,3—0,7 см при норме ОД см [Левин
М.Д., 1988]. Приведенная методика рентгенодиагностики позволяет
ими вить болезнь в 66% случаев.

Более точными, приближающимися к 90%, являются гистохими-
ческий и морфометрический методы, которые проводятся в специа-
лизированных учреждениях.

Лечение. При явлениях непроходимости кишечника, связанных
с энтероколитом, применяют антибиотики и ежедневные клизмы
с изотоническим раствором. Купирование энтероколита приводит
к исчезновению непроходимости. Хирургическое лечения является
обязательным.

ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИИ СИНДРОМ

(син.: синдром Гассера; описан швейцарским педиатром и гематоло-
гом С. Gasser в 1955 г.)

Наблюдается главным образом у детей первого года жизни, проте-
кает крайне тяжело, летальность составляет 50 — 60%.

Этиология болезни связана с острой кишечной инфекцией.
Наиболее часто — это сальмонеллез, дизентерия, коли- инфекция, а
также энтеро- и арбовирусная, реже респираторная вирусная инфек-
ции. Имеются данные о развитии болезни после вакцинации и приема
некоторых лекарств.

При этой болезни вследствие иммунопатологических процессов
развиваются гемолиз, внутрисосудистое свертывание, тромботичес-
кая микроангиопатия, тромботический гломерулит, кортикальный
склероз. Отмечаются также ишемические инфаркты головного мозга и
других органов, в сосудах которых образуются фибриновые тромбы.

Клиника. Характерна триада:

• гемолитическая анемия;
• тромбоцитопения;
• острая почечная недостаточность.
В течении болезни выделяют три периода; «продромальный», раз-
гара, репарации:

— к продромальному периоду относят заболевание ребенка ост-
рой кишечной инфекцией, протекающей в форме гастроэнте-
роколита, реже бывает ОРВИ; длительность периода иногда от
нескольких дней до 2 — 2,5 нед.;

— в период разгара появляются бледность, иногда с желтуш-
ностью (гемолиз), кровоизлияния в кожу, мелена, гематурия,
гематомы в местах инъекций, увеличение длительности кро-
вотечения, снижение ретракции кровяного сгустка, (тром-
боцитопения), олигурия вплоть до анурии, относительная
плотность мочи сначала увеличена, затем резко снижается,
протеинурия; моча приобретает коричнево-ржавый цвет из-за
наличия в ней свободного гемоглобина.

Возможны неврологические симптомы — судороги, мозговая кома
(следствие гипокальциемии), артериальная гипертензия и отек голо-
вного мозга.

Заболевание может протекать в крайне тяжелой форме, неуклон-
но прогрессировать и привести к гибели больного из-за ОПН, отека

мозга сердечной недостаточности, сепсиса вследствие некроза тонкой
и толстой кишок.

Диагноз. Диагноз обычно не представляет трудностей из-за довольно
I мгцифической комбинации симптомов (см. выше). Гемолитическое
Состояние характеризуется тем, что реакции Кумбса — прямая и
непрямая — отрицательные. Характерно развитие болезни после гас-
фшнтероколита или (реже) ОРВИ.

Лечение. Направлено в первую очередь на купирование ОПН: воз-
можно раннее проведение перитонеального диализа или экстракор-
порального гемодиализа. Купирование синдрома внутрисосудистого
инертывания осуществляется введением гепарина, стрептокиназы.
Проводится контроль и коррекция электролитов и КОС крови.

ГАЛАКТОЗЕМИЯ

(описана венским педиатром Reuss в 1908 г.; сущность энзиматичес-
кого дефекта установлена Kalkar и Jesselbaher в 1956 г.)

Причина болезни — наследственная недостаточность энзима галак-
тозо-1-фосфат-уридилтрансферазы, обеспечивающего преобразова-
ние в печени галактозы в глюкозу.

Галактоза поступает в организм с пищей в составе дисахари-
да— лактозы (молочный сахар). Считается, что патологические
повреждения обусловлены накоплением в клетках больных больших
количеств галактозо-1-фосфата, что приводит к нарушению клеточно-
го метаболизма. Наибольшие изменения наступают в печени, почках
хрусталике глаза, мозге.

Клиника. Симптомы значительно варьируют в зависимости от степе-
ни энзимного дефекта и количества получаемой с пищей галактозы.
Болезнь развивается вскоре после рождения.

Наиболее характерные симптомы:

• желтуха, дебютирующая в те же сроки, что и физиологическая, и
резистентная к обычным методам лечения;

• п-патоспленомегалия; печень очень плотная, как при циррозе,
нередко развивается асцит;
• катаракта, появляющаяся с 3 — 4 нед., и постепенно приводящая
к слепоте;
• как и многие другие болезни накопления, галактоземия является
причиной стойкой задержки психомоторного развития;
• (пачительно выражены диспепсический синдром и гипотро-
фия — снижение аппетита, рвота, вздутие живота, частый жид-
кий стул, дефицит массы тела.

Из лабораторных симптомов выявляются гипогликемия, повы-
шение активности аминотрансфераз, небольшое повышение уровня
прямого билирубина, протеинурия.

Диагноз. В легких случаях болезнь может проявляться как
иг переносимость молока. При наличии развернутых клиничес-
ких признаков проводится лабораторная верификация диагноза.
Чроматографическим методом выявляется только галактоза. Следует
помнить, что галактоза может быть в моче и при других болезнях —
шлактокиназной недостаточности, гепатите. Поэтому диагностичес-
ки достоверным считают превышение галактозы в крови 10 мг/дл,
и моче — 20 мг/дл. Глюкозооксидантным методом глюкоза в моче не
обнаруживается.

В настоящее время выделяют несколько фенотилических вариан-
гов недостаточности галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы. При
классическом варианте активность энзима полностью не определяет-
СЯ у гомозигот и составляет 50% от нормы у гетерозигот. При варианте
Дуарте активность энзима у гомозигот составляет 50% от нормы, у
ютерозигот — 75%. Имеются и другие фенотипические варианты.

( читается, что определение фенотипов галактоземии позволит более
тчно определить показания к диетотерапии. Антенатальная диа-
гностика пока не разработана.

Лечение. Рано начатое диетическое лечение дает хороший результат.
1'ебенок переводится на безмолочную диету. Чаще других использу-
ется соевое молоко и другие препараты сои. Продолжительность без-
молочной диеты обычно составляет 2 — 3 года, т.е. до тех пор, пока не
свершится формирование ЦНС.

Ш'ОЖДЕННАЯ ХЛОРИДНАЯ ДИАРЕЯ

(описана Т. L. Gambel и F.A. Darrow в 1945 г.)

Сущность заболевания заключается в избыточной потере хлора
{( I-) с калом вследствие нарушения всасывания его в подвздошной и
% онодочной кишках. Связано это, как считают, с нарушением кишеч-
*** ного транспорта электролитов и атрофией микроворсинок кишечни-
ки.

Заболевание наследуются по ауто сом но-рецессивном у типу.

Клиника. Основные клинические симптомы:

• водянистый стул, очень частый и обильный;
• гипокалиемия;
• гипохлоремия;
• метаболический алкалоз.

Заболевание проявляется уже внутриутробно. Первый стул бывает
настолько водянистым, что воспринимается окружающими как моча.
Отмечаются резкое увеличение живота и признаки паралитической
(динамической) непроходимости кишечника.

Гипохлоремия и гипонатриемия развиваются в первые дни жизни,
гипокалиемия и метаболический алкалоз — позднее. Резко выражены
признаки обезвоживания.

Если ребенок не погибает в первые недели жизни, в последующем
отмечается дистрофия (дефицит массы тела достигает 50 — 60%), раз-
нивается анемия.

Диагностика. Диагностика болезни сложна. Наиболее частые диа-
гнозы, которые ставят таким больным, — сепсис, гипотрофия, синд-

ром м.мпмНи орйции, пилоростеноз, энтероколит и др.

I и и но 1 нрождснной хлорид ной диареи оправдан когда:

• полностью отсутствует эффект от, казалось бы, вполне адекват
noli ИНфузиоННОЙ терапии;
• подтверждением предположения об этой болезни является соче
тание гипокалиемии, гипохлоремии и стойкого метаболического
алкалоза;
• наиболее достоверный признак болезни — высокая концентрация
хлора в кале (более 150 ммоль/л) превышает суммарную концент
рацию калия и натрия в кале; следствием большой потери хлора с
калом может быть снижение экскреции с мочой хлоридов и нуле-
вая кислотность желудочного сока, которые можно расценить как
косвенные признаки этой болезни [Кубергер М.Б. и др., 1986].
Лечение. Прежде всего проводится регидратация — возмещение
дефицита жидкости. Однако обычная инфузионная терапия, заклю-
чающаяся во введении КС1 из расчета 3 ммоль/кг, эффекта не дает
Рекомендуют одновременное введение 0,7% раствора NaCl и 0,3%
раствора КС1 для новорожденного, а также l,8%NaCLn 1,9% КО для
более старших детей под контролем электролитного состава плазмы.